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2024年9月15日9時(shí)50分許，在江北區(qū)五里店街道培新小學(xué)校內(nèi)，鄭州天彩電子技術(shù)有限公司在組織安裝操場主席臺(tái)LED顯示屏散熱空調(diào)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成空調(diào)安裝工人秦**頭部受傷，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，成立了由江北區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)教委、區(qū)總工會(huì)等為成員的江北五里店鄭州天彩電子技術(shù)有限公司“9·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)了江北區(qū)檢察院、河南省鄭州市金水區(qū)應(yīng)急管理局派員參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任單位及個(gè)人，并提出了處理意見及防范事故再次發(fā)生的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江北五里店鄭州天彩電子技術(shù)有限公司“9·15”一般高處墜落事故是一起因工人安全意識(shí)淡漠，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，事故單位安全管理機(jī)制不健全，未審核工人作業(yè)資格，未向工人提供勞動(dòng)防護(hù)用品，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

1. 基本情況

鄭州天彩電子技術(shù)有限公司（以下簡稱：鄭州天彩），類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914101**********55，法定代表人：李**，注冊(cè)資本：壹佰萬圓整，成立日期：2010年6月29日，住所：河南省鄭州市金水區(qū)**路**號(hào)**小區(qū)**號(hào)商住**層**號(hào)，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；軟件開發(fā)；電子專用材料研發(fā)；電子專用材料制造；電子專用設(shè)備銷售；電子產(chǎn)品銷售；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；電子測量儀器銷售；安全技術(shù)防護(hù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工服務(wù)；計(jì)算機(jī)軟硬件及外圍設(shè)備制造；計(jì)算機(jī)軟硬件及輔助設(shè)備零售；辦公設(shè)備銷售；辦公用品銷售；合成材料銷售；照明器具銷售；照明器具制造；智能輸配電及控制設(shè)備銷售；對(duì)外承包工程；集成電路芯片設(shè)計(jì)及服務(wù)；音響設(shè)備銷售；音響設(shè)備制造；金屬結(jié)構(gòu)銷售；計(jì)算機(jī)及辦公設(shè)備維修；電氣設(shè)備修理；儀器儀表修理；電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；顯示器件制造；電子專用設(shè)備制造；電子元器件制造；顯示器件銷售；工業(yè)自動(dòng)控制系統(tǒng)裝置制造；電子專用材料銷售；集成電路芯片及產(chǎn)品銷售；電力電子元器件制造；文化場館用智能設(shè)備制造；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2. 安全管理情況

鄭州天彩主要是法定代表人負(fù)責(zé)；公司未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專兼職安全管理人員；公司無人取得相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證書。公司制定了《安全管理制度》《施工安全管理制度》《安全檢查制度》《安全例會(huì)制度》《安全教育培訓(xùn)制度》等。

（二）事故相關(guān)單位及相關(guān)人員情況

1. 重慶市江北區(qū)培新小學(xué)校（以下簡稱：培新小學(xué)）。

2. 北京中鐵建建筑科技有限公司（以下簡稱：北京中鐵建，法人獨(dú)資），具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（資質(zhì)類別及等級(jí)：電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)，證書編號(hào)：D21*****82）和《安全生產(chǎn)許可證》（許可范圍：建筑施工；編號(hào)：[京]JZ安許證字[2021]01***4）。

3. 成都汶徠科技有限公司（以下簡稱：成都汶徠，自然人投資或控股）。

4. 京東方藝云科技有限公司（以下簡稱：京東方藝云，外商投資、非獨(dú)資），具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（資質(zhì)類別及等級(jí)：電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)，證書編號(hào)：D24*****13）和《安全生產(chǎn)許可證》（許可范圍：建筑施工；編號(hào)：[湘]JZ安許證字[2022]00***9）。

5. 鄭州天彩（自然人投資或控股）。

6. LED安裝工人：杜**（持有高處作業(yè)證和焊工證）、韓**、王*。

7. 空調(diào)安裝工人：孔**、董**、秦**（死者，孔**找的工人），經(jīng)查，3人無特種作業(yè)（高處作業(yè)）資格。

（三）合同情況

1. 2024年7月3日，培新小學(xué)（需方）通過政府招標(biāo)（采購計(jì)劃編號(hào)：JBQ******68）與北京中鐵建（供方）簽訂《培新小學(xué)教學(xué)信息化設(shè)施設(shè)備采購合同》，合同內(nèi)容包括辦公、教學(xué)等軟硬件設(shè)施設(shè)備、室內(nèi)LED顯示屏和學(xué)校操場主席臺(tái)LED顯示屏及散熱空調(diào)、各類輔材輔料以及各類設(shè)施設(shè)備安裝施工等，合同金額**元（含稅）。合同價(jià)包含：貨物、技術(shù)資料、運(yùn)輸費(fèi)、安裝費(fèi)（含與投標(biāo)產(chǎn)品所需的所有相關(guān)輔材和人工費(fèi)用）等，該項(xiàng)目屬于“交鑰匙”工程。

2. 2024年8月8日，北京中鐵建（需方）與成都汶徠（供方）簽訂《重慶培新小學(xué)教學(xué)信息化設(shè)備采購合同》，合同金額**元（含稅）。雙方還簽訂《物資供方健康安全和環(huán)保調(diào)查函》《重點(diǎn)施加影響單位健康安全和環(huán)境管理協(xié)議》《誠信合規(guī)協(xié)議》。

3. 2024年8月14日，成都汶徠（甲方）與京東方藝云（乙方）簽訂《整機(jī)購銷合同》，合同內(nèi)容為室內(nèi)LED顯示屏、學(xué)校操場主席臺(tái)LED顯示屏及散熱空調(diào)、各類輔材輔料以及安裝施工等，合同金額**元。

4. 2024年8月30日，京東方藝云（需方）與鄭州天彩（供方）簽訂《采購合同》，合同內(nèi)容為向溉瀾溪、華新路鳴、培新小學(xué)提供LED顯示屏、散熱空調(diào)、輔材輔料及安裝施工等，合同金額**元（其中培新小學(xué)**元）。

（四）事故經(jīng)過

鄭州天彩公司簽訂了LED顯示屏《采購合同》后，2024年9月6日，該公司銷售人員陳*通過微信和電話與長期合作安裝LED顯示屏的自然人杜**聯(lián)系，讓杜**到培新小學(xué)安裝LED顯示屏，安裝費(fèi)用** 元（不包括空調(diào)安裝費(fèi)用），杜**同意（雙方未簽訂合同）。2024年9月9日，杜**等3名安裝LED顯示屏的工人自行開車從鄭州到達(dá)重慶，9月10日開始在培新小學(xué)安裝LED顯示屏。

培新小學(xué)操場主席臺(tái)LED顯示屏需要安裝4臺(tái)散熱空調(diào)，由于杜**等工人不會(huì)安裝空調(diào)，陳*讓杜**去找工人進(jìn)行空調(diào)安裝。9月11日，杜**通過58同城平臺(tái)尋找空調(diào)安裝工人，自然人孔**（微信號(hào):o142*****08，微信名:重慶空調(diào)移機(jī)）與杜**聯(lián)系了空調(diào)安裝事宜，并報(bào)價(jià)每臺(tái)空調(diào)安裝費(fèi)**元，材料費(fèi)（空調(diào)冷凝銅管）每米為**元。杜**當(dāng)即將空調(diào)安裝報(bào)價(jià)情況通過微信匯報(bào)給了陳*，陳*同意了此報(bào)價(jià)，明確空調(diào)安裝完成后，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用予以報(bào)銷（鄭州天彩、杜**未與孔**簽訂安裝合同）。孔**當(dāng)天中午12時(shí)30分許到培新小學(xué)查看了安裝現(xiàn)場的情況。孔**在之后通知董**和秦**一起來安裝空調(diào)。在此期間，直到事故發(fā)生，鄭州天彩和杜**均未審查孔**等空調(diào)安裝工人是否具備相應(yīng)從業(yè)資格（家用和類似用途空調(diào)器安裝規(guī)范GB17790-2008 3.6條：專業(yè)安裝人員熟練掌握安裝工藝操作流程，具有一定的制冷專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、電氣安全基礎(chǔ)知識(shí)、技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和空調(diào)器安裝從業(yè)資格證書，并被授權(quán)以安全的方式完成空調(diào)器安裝任務(wù)的人員）、高處作業(yè)證。

2024年9月15日8時(shí)30分許，孔**和其找來的工友董**、秦**到達(dá)培新小學(xué)操場主席臺(tái)開始安裝空調(diào)，其中，董**在操場上給空調(diào)冷凝銅管包敷保溫材料，孔**和秦**站在用于安裝維護(hù)LED顯示屏的鍍鋅鋼管架二層維護(hù)平臺(tái)上，安裝空調(diào)室內(nèi)機(jī)掛板（二層維護(hù)平臺(tái)離地面高約4米），二人作業(yè)時(shí)未戴安全帽、未系安全帶。9時(shí)50分許，孔**和秦**在安裝室內(nèi)機(jī)掛板時(shí)，秦**不慎踩空從二層維護(hù)平臺(tái)掉落至地面，頭部出血，呼叫其不應(yīng)答，現(xiàn)場其他工人立即撥打了120，幾分鐘后，120趕到現(xiàn)場，對(duì)秦**進(jìn)行了搶救，但搶救無效，宣布其當(dāng)場死亡。

（五）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查和詢問現(xiàn)場工作人員，事故地點(diǎn)位于江北區(qū)五里店街道培新小學(xué)操場主席臺(tái)，事發(fā)時(shí)間為上午9時(shí)50分許，天氣晴朗，氣溫40度以上。

培新小學(xué)操場主席臺(tái)背景墻處準(zhǔn)備安裝LED顯示屏，事發(fā)時(shí)已搭設(shè)好擬安裝LED顯示屏的鍍鋅鋼管架，鍍鋅鋼管架用“工字鋼”固定在背景墻上，鋼管架長約10米，高約6米。在鋼管架離地高約4米左右的位置，設(shè)置有第二層維護(hù)平臺(tái)，維護(hù)平臺(tái)長約9.5米，寬約0.7米；維護(hù)平臺(tái)后側(cè)緊靠背景墻，前側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄。第二層維護(hù)平臺(tái)上方的背景墻上有安裝好二個(gè)空調(diào)室內(nèi)機(jī)掛板，第三個(gè)掛板（從右向左）未安裝完成，呈傾斜狀。

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事故現(xiàn)場圖

（六）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1. 人員傷亡情況

死者秦**，男，漢族，37歲，身份證號(hào)：371522**********12，戶籍地：山東省莘縣**鎮(zhèn)**村**號(hào)，時(shí)為孔**找來的空調(diào)安裝工人。

2. 直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故發(fā)生后，相關(guān)單位與死者秦**家屬達(dá)成協(xié)議，賠付了150.6萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)工人立即開展施救，并撥打了120，并向公司和培新小學(xué)進(jìn)行了報(bào)告，培新小學(xué)向行業(yè)主管部門進(jìn)行了報(bào)告，區(qū)公安分局、區(qū)教委、區(qū)應(yīng)急管理局、五里店街道等接報(bào)后及時(shí)趕往現(xiàn)場處置。經(jīng)120現(xiàn)場搶救和檢查，秦**已無生命特征。

經(jīng)評(píng)估，在本次事故中，事故相關(guān)單位、政府有關(guān)部門及五里店街道將事故逐級(jí)上報(bào)，符合要求，應(yīng)急響應(yīng)快速，預(yù)案啟動(dòng)及時(shí)，應(yīng)急措施得當(dāng)。上述單位接報(bào)后立即派工作人員趕赴事故現(xiàn)場，開展救援工作，并積極開展了事故善后和調(diào)查工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因

死者秦**安全意識(shí)淡漠，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。秦**在無高處作業(yè)的相關(guān)資格的情況下，在高約4米的維護(hù)平臺(tái)上從事空調(diào)安裝作業(yè)，未使用任何勞動(dòng)防護(hù)用品，當(dāng)其不慎發(fā)生墜落時(shí)，未得到保護(hù)，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

（二）間接原因

1. 安全管理機(jī)制不健全。鄭州天彩未按照規(guī)定，設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或配備專兼職安全管理人員，公司從業(yè)人員不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，導(dǎo)致公司制訂的安全管理制度和措施無法得到有效落實(shí)。

2. 未審核作業(yè)工人資格。經(jīng)查，孔**、董**、秦**3名空調(diào)安裝工人沒有空調(diào)安裝相應(yīng)從業(yè)資格和高處作業(yè)證。鄭州天彩在組織培新小學(xué)主席臺(tái)LED散熱空調(diào)安裝過程中，未審核孔**、董**、秦**3名安裝工人是否具備相應(yīng)的作業(yè)資格。

3. 未向工人提供勞動(dòng)防護(hù)用品。9月15日，孔**、董**、秦**3人到達(dá)培新小學(xué)開始作業(yè)后，鄭州天彩未向3人提供安全帶、安全帽等任何勞動(dòng)防護(hù)用品。

4. 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。鄭州天彩未安排管理人員在作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除孔**、秦**在離地面約4米高的維護(hù)平臺(tái)上作業(yè)時(shí)沒有佩戴安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品的事故隱患。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

秦**，在無高處作業(yè)的相關(guān)資格的情況下，在高約4米的維護(hù)平臺(tái)上從事空調(diào)安裝作業(yè)，且未使用任何勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的人員

李**，鄭州天彩法定代表人，負(fù)責(zé)公司的全面工作，是公司的主要負(fù)責(zé)人。在工作中，未認(rèn)真履行職責(zé)，未有效督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除工人違章作業(yè)的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的單位

鄭州天彩電子技術(shù)有限公司，作為培新小學(xué)操場主席臺(tái)LED顯示屏的供貨方和安裝單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：安全管理機(jī)制不健全、未審核作業(yè)工人資格、未向工人提供勞動(dòng)防護(hù)用品、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款“前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位，從業(yè)人員超過一百人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。”、第三十條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。”、第四十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。”、第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。……”之規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

? ? （四）監(jiān)管單位履職情況

經(jīng)查，區(qū)教委作為行業(yè)監(jiān)管部門，一是區(qū)委教育工委定期召開安全工作會(huì)議，學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，定期向區(qū)政府常務(wù)會(huì)議匯報(bào)學(xué)校安全工作，分析學(xué)校安全形勢，研究解決學(xué)校安全工作的困難和問題；二是按照《江北區(qū)校園安全穩(wěn)定重點(diǎn)工作負(fù)面清單制度（試行）》對(duì)發(fā)生安全生產(chǎn)事故的學(xué)校嚴(yán)格考核扣分；三是區(qū)教委主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)定期主持召開安全穩(wěn)定工作例會(huì)和專題工作會(huì)，對(duì)全區(qū)校園安全工作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判和總體部署；四是印發(fā)、轉(zhuǎn)發(fā)了《江北區(qū)教育系統(tǒng)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2024-2026年）的通知》《江北區(qū)校園安全穩(wěn)定重點(diǎn)工作負(fù)面清單制度（試行）》《關(guān)于自行組織有限“有限空間”施工作業(yè)宣傳教育及培訓(xùn)的通知》《江北區(qū)中小學(xué)幼兒園“珍愛生命·預(yù)防溺水”專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》《教育部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈教育系統(tǒng)重大事故隱患判定指南〉的通知》等安全方面的文件；五是按照《2024年教育系統(tǒng)安全監(jiān)督檢查計(jì)劃》，委領(lǐng)導(dǎo)和科室以“聯(lián)片包干”的形式在每學(xué)期的開學(xué)和期末對(duì)各校園開展安全大排查大整治；六是聘請(qǐng)消防、校園安全管理等各領(lǐng)域?qū)＜议_展了教育系統(tǒng)安全培訓(xùn)。未發(fā)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)管人員監(jiān)管履職不到位的情況。

五、事故防范措施意見

為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，上述事故相關(guān)單位應(yīng)從此次事故中吸取教訓(xùn)，在以后的工作中，應(yīng)從以下方面采取預(yù)防措施：

（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立“以人為本”的思想，把安全生產(chǎn)工作納入重要議事日程。

（二）相關(guān)單位要切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，嚴(yán)格督促作業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，避免事故發(fā)生。

（三）區(qū)教委，在今后的工作中，要加強(qiáng)警示教育，督促相關(guān)企業(yè)舉一反三，強(qiáng)化對(duì)施工現(xiàn)場的安全管理。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，指導(dǎo)和督促企業(yè)不斷完善和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，要采取有針對(duì)性的監(jiān)督措施，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。???????

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