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江北港城重慶大帝重工機(jī)械有限公司 “6·25”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告
日期:2025-10-16
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202562516時(shí)10分許,江北區(qū)重慶港城工業(yè)園區(qū)入駐企業(yè)重慶大帝重工機(jī)械有限公司設(shè)備部維修輔助人員任**,步行進(jìn)入該公司原材料堆碼區(qū),從堆碼的圓鋼和方鋼之間的空隙區(qū)經(jīng)過時(shí),圓鋼突然發(fā)生坍塌,任**被擠壓在圓鋼與方鋼之間,當(dāng)場死亡。

事故發(fā)生后,江北區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),成立了由江北區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,區(qū)政府辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、區(qū)總工會(huì)等為成員的江北港城重慶大帝重工機(jī)械有限公司“6·25”一般坍塌事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組),邀請(qǐng)了區(qū)人民檢察院和重慶港城管委會(huì)派員參與事故調(diào)查工作,聘請(qǐng)了重慶市應(yīng)急管理專家組的專家對(duì)坍塌的直接原因進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則,經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、結(jié)合專家意見綜合分析,現(xiàn)已查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任單位及個(gè)人,并提出了處理意見及防范事故再次發(fā)生的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,江北港城重慶大帝重工機(jī)械有限公司“6·25”一般坍塌事故是一起因工人安全意識(shí)淡漠,擅自在原材料堆碼區(qū)通行,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全操作規(guī)程不完善,專職安全生產(chǎn)管理人員缺失,作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位情況

1. 基本情況

重慶大帝重工機(jī)械有限公司(以下簡稱“大帝重工”),企業(yè)性質(zhì):有限責(zé)任公司;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9150010566******76;法定代表人:堯**;注冊(cè)資本:柒仟萬元整;成立日期:2007528日;營業(yè)期限:2007528日至2027531日;住所:重慶市江北區(qū)****號(hào);經(jīng)營范圍:許可項(xiàng)目:普通貨運(yùn),貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng),具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))。一般項(xiàng)目:鍛造、加工、銷售;船舶零部件,風(fēng)力發(fā)電機(jī)零部件,冶金機(jī)械零部件,工程機(jī)械零部件,重型汽車零部件(不含發(fā)動(dòng)機(jī))(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))

該公司主要從事各類金屬鍛件產(chǎn)品的生產(chǎn)加工,成立于2007528日,2015年因資金鏈斷裂停產(chǎn),2020720日,經(jīng)江北區(qū)人民法院裁定破產(chǎn)重整,恢復(fù)生產(chǎn)至今。20211月,該公司與重慶云峰達(dá)機(jī)械制造有限公司(以下簡稱“云峰達(dá)公司”)簽訂《合作協(xié)議》,明確云峰達(dá)公司作為銷售經(jīng)營主體,負(fù)責(zé)對(duì)外承接訂單,大帝重工作為生產(chǎn)主體,負(fù)責(zé)產(chǎn)品生產(chǎn)。公司現(xiàn)有員工126人(包括勞動(dòng)合同關(guān)系掛靠在云峰達(dá)公司,但由大帝重工安排工作、進(jìn)行管理和提供工資的員工90人)。設(shè)置有總經(jīng)理1人,副總經(jīng)理2人,總經(jīng)理助理1人,下設(shè)有財(cái)務(wù)部、營銷采購部、管理部、技術(shù)部、質(zhì)量部、設(shè)備部、生產(chǎn)部(鍛造車間、機(jī)加車間)、物資組八個(gè)部門。

  1. 安全管理情況

該公司成立了安全生產(chǎn)管理小組,成員包括公司主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和各部門(車間)負(fù)責(zé)人,其中6人取得了安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書(2人為主要負(fù)責(zé)人,4人為安全生產(chǎn)管理人員);公司制定有《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全教育培訓(xùn)管理制度》《特種設(shè)備及特種作業(yè)人員管理制度》《生產(chǎn)安全例會(huì)管理制度》《事故隱患日周月排查管理規(guī)定》《生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預(yù)案》等14項(xiàng)安全管理制度。制定有《維修電工安全操作規(guī)程》《起重及其輔助工安全操作規(guī)程》《行車工安全操作規(guī)程》等10項(xiàng)操作規(guī)程。

(二)事故經(jīng)過

202562516時(shí)10分許,大帝重工設(shè)備部維修輔助人員任**,步行進(jìn)入該公司原材料堆碼區(qū),從堆碼的圓鋼和方鋼之間的空隙區(qū)經(jīng)過時(shí),圓鋼突然發(fā)生坍塌,任**被擠壓在圓鋼與方鋼之間。正在附近的總經(jīng)理助理、生產(chǎn)部總調(diào)度彭*和下料工陳*立即上前查看,并撥打了120110電話,組織工人用行車將壓在任**身上的圓鋼吊起了一支放在巷道的側(cè)面,發(fā)現(xiàn)任**雙腿被擠壓在坍塌的圓鋼和方鋼之間,上半身左側(cè)和整個(gè)左手臂也被壓在兩根圓鋼之間。約20分鐘后,120趕到現(xiàn)場,經(jīng)120現(xiàn)場檢查確認(rèn),被擠壓的任**已死亡。

(三)事故現(xiàn)場情況

經(jīng)詢問相關(guān)工人和勘查現(xiàn)場,現(xiàn)場情況為:

  1. 事故地點(diǎn)位于大帝重工物資組下料車間的原材料堆碼區(qū),該原材料堆碼區(qū)主要堆放圓鋼和方鋼。(圖1、圖2
  2. 圓鋼材料于623日到貨,共20支。堆碼了四層,最底層7支,第二層6支,第三層5支,第四層2支;每支圓鋼直徑390mm,長度7100mm,重量6.75噸,共有19整支;另有1非整支圓鋼(事故前切割截取了部分),直徑390mm,長度6500mm,重量為6噸。(圖3
  3. 方鋼材料堆碼了三層,緊鄰圓鋼側(cè)最底層為1整支方鋼:橫截面530mm(長)×410mm(寬),總長6800mm,重量10.7噸;第二層為1整支方鋼:橫截面610mm(長)×460mm(高),總長5500mm,重量11.55噸;最上面為1非整支方鋼:橫截面610mm(長)×435mm(寬),總長5000mm,重量6噸。(圖3
  4. 圓鋼在堆碼時(shí),其底層外側(cè)用木楔插入圓鋼和枕軌之間,防止圓鋼滾動(dòng);而緊鄰方鋼一側(cè),由于地形限制,未插入木楔固定,而是利用方鋼抵住圓鋼,防止圓鋼滾動(dòng)。(圖4、圖5
  5. 事故發(fā)生前,624日上午,工人用行車將抵住圓鋼、防止堆碼圓鋼滾動(dòng)的方鋼吊走后,形成了約550mm的空隙區(qū),并且方鋼吊走后,未在圓鋼底部放置防滑墊。(圖6
  6. 事故現(xiàn)場無安全警示標(biāo)志,無人行安全通道標(biāo)線。(圖1、圖2、圖3、圖7

(四)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  1. 人員傷亡情況

死者任**,男,苗族,55歲,身份證號(hào):513525**********97,時(shí)為大帝重工設(shè)備部維修輔助人員。

  1. 直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故發(fā)生后,大帝重工與死者**家屬達(dá)成協(xié)議,賠付任**家屬(含社保)130.2720萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

事故發(fā)生后,現(xiàn)場作業(yè)工人立即撥打了120、110,組織施救,并向重慶港城管委會(huì)進(jìn)行了報(bào)告,區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委等接報(bào)后及時(shí)趕往現(xiàn)場處置。經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場檢查,任**被坍塌的圓鋼擠壓后已當(dāng)場死亡。

經(jīng)評(píng)估,在本次事故中,事故相關(guān)單位、政府有關(guān)部門及重慶港城管委會(huì)將事故逐級(jí)上報(bào),符合要求,應(yīng)急響應(yīng)快速,預(yù)案啟動(dòng)及時(shí),應(yīng)急措施得當(dāng)。

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故發(fā)生后,調(diào)查組聘請(qǐng)了重慶市應(yīng)急管理專家組的專家對(duì)坍塌的直接原因進(jìn)行了調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查,結(jié)合相關(guān)詢問筆錄和專家意見,本次坍塌事故是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)造成的:

  1. 人的不安全行為。死者任**,安全意識(shí)淡漠,在事故發(fā)生時(shí),沒有發(fā)現(xiàn)原材料堆碼區(qū)圓鋼、方鋼放置歪斜等危險(xiǎn)因素,擅自進(jìn)入原材料堆放區(qū)通行,其行為違反了《鍛造生產(chǎn)安全與環(huán)保通則》(-2003)第10.2.2.2條“熟悉鍛造生產(chǎn)過程中存在和產(chǎn)生的危險(xiǎn)和有害因素,并能根據(jù)其危害性質(zhì)和途徑采取相應(yīng)的防范措施”的規(guī)定。
  2. 物的不安全狀態(tài)。在原材料堆碼區(qū),部分圓鋼、方鋼堆放歪斜,不平穩(wěn),圓鋼靠近方鋼一側(cè)沒有設(shè)置防滑墊;沒有設(shè)置操作人員吊裝圓鋼與方鋼的安全人行通道標(biāo)線;沒有張貼安全警示標(biāo)志,5.2.6條“毛坯應(yīng)按規(guī)定堆放在劃定區(qū)域內(nèi),鍛件等應(yīng)存放在相應(yīng)的存放區(qū)內(nèi),堆放穩(wěn)妥”、第5.2.9條“車間的生產(chǎn)設(shè)備、工模具存放區(qū),物料儲(chǔ)存區(qū)的布置應(yīng)滿足操作人員的操作要求,并設(shè)有寬度不小于1m的安全人行通道、車行通道寬度不小于3m”、第5.2.11條“在危及人身安全的區(qū)域和有關(guān)設(shè)備部位應(yīng)按GB2894的規(guī)定于醒目處設(shè)置安全標(biāo)志牌”的規(guī)定。

(二)間接原因

企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

  1. 安全操作規(guī)程不完善。大帝重工制定了《起重及輔助工安全操作規(guī)程》《行車工操作規(guī)程》等10項(xiàng)操作規(guī)程,但未根據(jù)其工作特點(diǎn)制定原材料堆碼擺放操作規(guī)程,現(xiàn)場工人在作業(yè)過程中,憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行原材料堆碼擺放和固定,導(dǎo)致部分圓鋼、方鋼堆放歪斜,不平穩(wěn),且圓鋼靠近方鋼一側(cè)沒有設(shè)置防滑墊,存在事故隱患。
  2. 專職安全生產(chǎn)管理人員缺失。大帝重工原配備有1名專職安全生產(chǎn)管理人員,事發(fā)前202312月,該專職安全生產(chǎn)管理人員離職后,該公司未及時(shí)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。
  3. 作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志。大帝重工未在具有較大危險(xiǎn)因素的原材料堆碼區(qū)設(shè)置“注意安全”、“禁止入內(nèi)”、“禁止通行”等安全警示標(biāo)志,導(dǎo)致死者任**對(duì)堆碼區(qū)現(xiàn)場的危險(xiǎn)因素辯識(shí)不足,擅自在堆碼區(qū)通行。
  4. 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。大帝重工未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除原材料堆碼區(qū)部分圓鋼、方鋼堆放歪斜,不平穩(wěn)、無安全警示標(biāo)志、圓鋼和方鋼形成的通道可能有人通行以及圓鋼靠近方鋼一側(cè)未采取防滑措施,存在的事故隱患。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

(一)建議免于追究責(zé)任的人員

死者任**,在事故發(fā)生時(shí),沒有發(fā)現(xiàn)原材料堆碼區(qū)圓鋼、方鋼放置歪斜等危險(xiǎn)因素,擅自進(jìn)入原材料堆放區(qū)通行,其行為違反了《鍛造生產(chǎn)安全與環(huán)保通則》(GB13318-2003)第10.2.2.2和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任,遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?!敝?guī)定,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰的人員

堯**,大帝重工法定代表人,負(fù)責(zé)公司的全面工作,是公司的主要負(fù)責(zé)人。在工作中,未嚴(yán)格履行崗位安全管理責(zé)任,未組織完善本單位的安全操作規(guī)程;督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第五項(xiàng):“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):(二)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;(五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;”之規(guī)定,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

(三)建議給予行政處罰的單位

大帝重工,未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任:安全操作規(guī)程不完善,專職安全生產(chǎn)管理人員缺失,作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款:“前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位,從業(yè)人員超過一百人的,應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員;從業(yè)人員在一百人以下的,應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員?!?、第三十五條:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上,設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志?!?、第四十一條第二款:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?!?/span>”之規(guī)定,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

四)監(jiān)管單位監(jiān)管履職情況

1. 區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委:履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。在2025年的工作中,一是定期研究部署安全生產(chǎn)工作,上半年先后4次召開黨委會(huì)、專題會(huì)學(xué)習(xí)習(xí)近平重要指示和重要講話精神,部署安全生產(chǎn)、防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)和消防工作;二是積極推進(jìn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng),持續(xù)開展重大事故隱患動(dòng)態(tài)清零,推動(dòng)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和建立完善應(yīng)急救援體系,不斷強(qiáng)化企業(yè)管理人員安全履職能力培訓(xùn),組織街鎮(zhèn)(工業(yè)園區(qū))、工業(yè)企業(yè)安全負(fù)責(zé)人150余人次參訓(xùn)。三是開展了重點(diǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng),對(duì)企業(yè)用電安全、簡易升降機(jī)使用安全、工業(yè)廠房庫房消防安全、動(dòng)火作業(yè)和檢維修安全、有限空間作業(yè)安全和高溫汛期安全生產(chǎn)以及“百日攻堅(jiān)”行動(dòng)進(jìn)行了部署;四是按照《年度監(jiān)督檢查計(jì)劃》和重點(diǎn)專項(xiàng)檢查要求,開展工業(yè)企業(yè)安全檢查61家次,督促整改安全隱患418條,已整改403個(gè),整改率96.4%。五是先后開展了“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日、6月安全生產(chǎn)月等宣傳教育活動(dòng),印發(fā)安全宣傳資料1萬余份;開展事故約談、會(huì)議通報(bào)各1次;六是通過聯(lián)合工作機(jī)制,依托園區(qū)平臺(tái),聯(lián)合區(qū)應(yīng)急、消防等部門召開安全會(huì)議1次,聯(lián)合應(yīng)急、消防、街鎮(zhèn)(園區(qū))等單位和安全專家到企業(yè)現(xiàn)場檢查,指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,檢查企業(yè)50家次。

2. 重慶港城管委會(huì):行屬地監(jiān)管職責(zé)。在2025年的工作中,一是領(lǐng)導(dǎo)班子組織安全學(xué)習(xí)2次,開展安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”履職匯報(bào)2次,研究審議安全生產(chǎn)相關(guān)問題3項(xiàng),科室定期每月向園區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)安全生產(chǎn)工作6次;二是制定并落實(shí)了《2025年安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作監(jiān)督檢查計(jì)劃》,目前已開展企業(yè)監(jiān)督檢查共計(jì)326次,復(fù)查305次,發(fā)現(xiàn)隱患864處,督促整改隱患841處(包括主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)開展企業(yè)安全生產(chǎn)檢查共16/次,分管安全領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)開展安全檢查共15/次);三是組織入園企業(yè)召開歲末年初安全生產(chǎn)暨平安穩(wěn)定工作會(huì)、復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)暨全國兩會(huì)期間安全工作會(huì)、安全生產(chǎn)月“千師萬講”進(jìn)企業(yè)及高溫汛期百日攻堅(jiān)部署會(huì)以及“5·12”防災(zāi)減災(zāi)宣傳活動(dòng)暨消防火災(zāi)預(yù)防及管理警示教育會(huì)6次;四是對(duì)重慶大帝重工機(jī)械有限公司開展安全監(jiān)督檢查3次(計(jì)劃為2次),分別為327日常規(guī)安全檢查、427日開展“五一”節(jié)前安全專項(xiàng)檢查以及515日復(fù)查檢查,所有隱患均已整改完畢。

經(jīng)調(diào)查,未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委和重慶港城管委會(huì)存在履職不到位的情況。

五、事故防范措施意見

為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生,有關(guān)部門和單位應(yīng)從此次事故中吸取教訓(xùn),在以后的工作中,應(yīng)從以下方面采取預(yù)防措施:

(一)大帝重工要認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針,牢固樹立“以人為本”的思想,把安全生產(chǎn)工作納入重要議事日程。

(二)大帝重工要切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定和完善本企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,加強(qiáng)安全教育培訓(xùn),切實(shí)提高全員安全生產(chǎn)意識(shí),強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作,認(rèn)真制定并嚴(yán)格督促作業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程,嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,避免事故發(fā)生。

(三)區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委和重慶港城管委會(huì)要加強(qiáng)警示教育,督促相關(guān)企業(yè)舉一反三,強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度,指導(dǎo)和督促企業(yè)不斷完善和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,要采取有針對(duì)性的監(jiān)督措施,強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí),嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

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江北港城重慶大帝重工機(jī)械有限公司

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