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江北石馬河金科10年城57棟3臺(tái)電梯更新

工程“4·22”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

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2025年4月22日15時(shí)10分許，在江北區(qū)石馬河街道金科10年城小區(qū)西區(qū)57棟3臺(tái)電梯更新工程拆除舊電梯過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成拆除工人劉*、胡**當(dāng)場死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)和市政府領(lǐng)導(dǎo)的批示指示精神，成立了由江北區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會(huì)等為成員的江北石馬河金科10年城57棟3臺(tái)電梯更新工程“4·22”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），并邀請了區(qū)檢察院和石馬河街道派員參與事故調(diào)查工作，聘請了重慶市特種設(shè)備檢測研究院的專家對電梯轎廂墜落的原因進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、結(jié)合專家意見綜合分析，現(xiàn)已查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任單位及個(gè)人，并提出了處理意見及防范事故再次發(fā)生的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江北石馬河金科10年城57棟3臺(tái)電梯更新工程“4·22”一般機(jī)械傷害事故是一起因工人安全意識(shí)淡漠，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理機(jī)制不健全，未對工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

1. 基本情況

重慶順羽再生資源回收有限公司（以下簡稱順羽回收公司），類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150010807**** **X9，法定代表人：杜*，注冊資本：壹佰貳拾萬元整，成立日期：2013年7月16日，營業(yè)期限：2013年7月16日至永久，住所：重慶市南岸區(qū)彈子石街道**村**號負(fù)**層**號，經(jīng)營范圍：城市生活垃圾經(jīng)營性服務(wù)，特種設(shè)備安裝改造修理，城市建筑垃圾處置（清運(yùn)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）；生產(chǎn)性廢舊金屬回收；有色金屬合金銷售；家用電器銷售；電線、電纜經(jīng)營；計(jì)算機(jī)軟硬件及輔助設(shè)備零售；電子專用設(shè)備銷售；電子元器件零售；儀器儀表銷售；房屋拆遷服務(wù)；建筑材料銷售；廢舊金屬、廢舊物資收購、加工。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

該公司持有《重慶市再生資源回收經(jīng)營備案登記證》（渝公南公備字[2009]0**號，發(fā)證時(shí)間：2019年7月），經(jīng)營范圍：廢舊物資回收、拆除、銷售。含廢舊金屬（有色金屬）、報(bào)廢電子產(chǎn)品、廢舊機(jī)電設(shè)備及其零部件、廢造紙?jiān)稀U輕化工原料、廢玻璃等，從業(yè)人數(shù)：1人，營業(yè)面積：89㎡。

2. 安全管理情況

順羽回收公司經(jīng)營范圍為廢品回收，公司只有2人，法定代表人杜*負(fù)責(zé)全面工作，其哥哥杜*負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)聯(lián)系和現(xiàn)場管理，當(dāng)公司承接到業(yè)務(wù)后，再臨時(shí)招聘工人。公司未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)及配備專兼職安全管理人員；公司制定的《安全作業(yè)管理制度》與實(shí)際情況不相符合，制定的《電梯拆除崗位操作規(guī)范》也未得到有效落實(shí)，員工安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理、作業(yè)現(xiàn)場安全管理等方面也未制定相應(yīng)的安全管理制度。

（二）事故相關(guān)單位情況

1. 金科智慧服務(wù)集團(tuán)股份有限公司重慶分公司（發(fā)包單位，以下簡稱金科智慧重慶分公司），類型：分公司，負(fù)責(zé)人：張*，成立日期：2014年12月3日，經(jīng)營場所：重慶市江北區(qū)盤溪路**號附**號，經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：城市生活垃圾經(jīng)營性服務(wù)；特種設(shè)備安裝改造修理；住宅室內(nèi)裝飾裝修。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：體育場地設(shè)施經(jīng)營（不含高危險(xiǎn)性體育運(yùn)動(dòng)）；物業(yè)管理；單位后勤管理服務(wù)；酒店管理；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；健康咨詢服務(wù)（不含診療服務(wù)）；養(yǎng)老服務(wù)；城市公園管理；城市綠化管理；禮儀服務(wù)；園林綠化工程施工；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)；林業(yè)有害生物防治服務(wù)；建筑物清潔服務(wù)；家政服務(wù)；醫(yī)院管理；游覽景區(qū)管理；名勝風(fēng)景區(qū)管理；市政設(shè)施管理；會(huì)議及展覽服務(wù)；餐飲管理；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)；停車場服務(wù)；房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)；病人陪護(hù)服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

2. 重慶市意能達(dá)電梯有限責(zé)任公司（承包單位，以下簡稱意能達(dá)電梯公司），類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150010273******X0，法定代表人：車*，注冊資本：貳仟陸佰萬元整，成立日期：2000年11月23日，住所：重慶市涪陵區(qū)**路**號（**花園），經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：特種設(shè)備安裝改造修理（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：電梯、電梯配件銷售及代理服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

該公司持有《中華人民共和國特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》（編號：TS335****-**28），許可項(xiàng)目：電梯安裝（含修理）。許可子項(xiàng)目：曳引驅(qū)動(dòng)乘客（含消防員電梯），額定速度≤6.0m/s；曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯和強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)載貨電梯（含防爆電梯中的載貨電梯）、自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道、雜貨電梯（含防爆電梯中的雜貨電梯）

意能達(dá)電梯公司是長期從事電、扶梯銷售、安裝、維修、保養(yǎng)及配件供應(yīng)的公司，2004年以來成為“上海三菱”電梯公司的代理商。公司現(xiàn)有員工126人，其中高級職稱專業(yè)技術(shù)人員2人，本科以上學(xué)歷專業(yè)技術(shù)人員8人，一線安裝和維保人員86人，安裝、維修、保養(yǎng)技術(shù)人員均經(jīng)過行業(yè)主管部門培訓(xùn)合格后持證上崗。公司的安全生產(chǎn)工作由法定代表人（總經(jīng)理車*，未取得任何資格證書）負(fù)責(zé)；公司設(shè)置有行政部、安裝部、維保部、財(cái)務(wù)部、技質(zhì)部，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，僅在項(xiàng)目上配備兼職安全管理人員；公司建立了質(zhì)量保證體系，明確了組織架構(gòu)及崗位職責(zé)，制定了《安全生產(chǎn)管理制度》《電梯安全員守則》《電梯安全總監(jiān)職責(zé)》《電梯質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)管控清單》《特種設(shè)備使用安全風(fēng)險(xiǎn)日管控、周排查、月調(diào)度管理制度》《2024年度培訓(xùn)計(jì)劃》等。

3. 重慶建北工程管理服務(wù)公司（監(jiān)理單位，以下簡稱建北公司）。類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：高*，注冊資本：叁佰萬元整，成立日期：1999年6月22日，住所：重慶市江北區(qū)**路**號**幢**，經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：高層建筑工程監(jiān)理甲級；城市園林綠化工程監(jiān)理乙級；重慶市城市房屋白蟻防治貳級，工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：工程技術(shù)咨詢服務(wù)，工程管理服務(wù)，招投標(biāo)代理服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

（三）合同情況

1. 2025年3月26日，金科智慧重慶分公司（甲方）通過招標(biāo)與意能達(dá)電梯公司（乙方）簽訂《物業(yè)公共維修施工合同》，合同內(nèi)容包括金科10年城57棟3臺(tái)電梯更新。具體包括3臺(tái)電梯（上海三菱LEHY-III-S）、運(yùn)輸、保險(xiǎn)、裝卸、井道整改、機(jī)房整改、電梯安裝、驗(yàn)收、原有裝飾恢復(fù)、舊電梯拆除、舊電梯殘值，合同金額**元。計(jì)劃開工日期：2025年4月18日，計(jì)劃竣工日期：2025年7月28日。

2. 2025年3月3日，意能達(dá)電梯公司（甲方）與順羽回收公司（乙方）簽訂《電梯拆除協(xié)議》，合同內(nèi)容為**臺(tái)電梯進(jìn)行拆除并將全部零部件運(yùn)離，其中包括了金科10年城57棟3臺(tái)電梯的拆除。本工程為承包形式，拆除的電梯零部件歸乙方所有，乙方收回的舊件用來抵拆除人工費(fèi)、運(yùn)費(fèi)及住宿費(fèi)用（包括搬運(yùn)費(fèi)）。

3. 2025年4月10日，金科智慧重慶分公司（委托人）與建北公司（監(jiān)理人）簽訂《金科10年城57棟3臺(tái)電梯更新監(jiān)理合同》（GF-20**-**02），簽約酬金暫定為**萬元。監(jiān)理內(nèi)容包括：對本項(xiàng)目施工質(zhì)量、進(jìn)度、造價(jià)進(jìn)行控制，對合同、信息進(jìn)行管理，協(xié)調(diào)工程建設(shè)相關(guān)方的關(guān)系，并履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理法定職責(zé)的服務(wù)活動(dòng)。

（四）事故經(jīng)過

2025年4月22日上午8時(shí)許，順羽回收公司杜*安排劉*（持有焊工作業(yè)證和高處作業(yè)證）、胡**、毛*、李*、鄧**、蔣**6名工人到達(dá)金科10年城小區(qū)西區(qū)57棟，擬拆除該樓棟原有的3臺(tái)舊電梯，工人最先拆除的是57棟中已停用的57-A電梯（市場監(jiān)管局設(shè)備編碼：31105001052011120028）。

在拆除此電梯時(shí)，工人蔣**先到33層頂部的機(jī)房內(nèi)將電梯進(jìn)行了斷電，然后將兩個(gè)松閘板手安裝在驅(qū)動(dòng)主機(jī)抱閘兩側(cè)對應(yīng)位置，通過松（壓下板手，剎車松開）放（放開板手，剎車抱緊）抱閘，利用電梯轎廂和對重的重量差，將電梯轎廂緩慢升至33層，此時(shí)電梯對重在一層電梯底坑內(nèi)，胡**下到底坑內(nèi)，將放置于對重框內(nèi)的對重塊拆除了三分之一（拆除了15塊，每塊重約45公斤），由李*和鄧**將拆卸下來的對重塊搬運(yùn)至樓外堆碼點(diǎn)。

之后，6名工人分別到達(dá)各自位置開始電梯拆除作業(yè)，毛*在該樓棟33層頂部的機(jī)房內(nèi)操作抱閘，通過對講機(jī)和胡**聯(lián)系，聽從胡**的指令，松放抱閘操作電梯轎廂下行；劉*和胡**站在電梯轎廂頂部，其中劉*利用氣焊切割電梯井道內(nèi)的轎廂導(dǎo)軌和對重導(dǎo)軌，胡**用線鉗剪切隨行電纜，并將剪下的電纜和切割下的導(dǎo)軌通過每層的電梯層門傳遞出井道；李*在每一層的層門過道處，接轉(zhuǎn)胡**傳遞出來的零部件，并在拆除完一層后，關(guān)閉層門；鄧**、蔣**負(fù)責(zé)將拆除下來的零部件搬運(yùn)出樓棟，放在樓外堆碼點(diǎn)。按照上述方式，6名工人配合將電梯從33層往下，逐層拆除電梯井道內(nèi)的導(dǎo)軌和電纜，在17層時(shí)，胡**又拆除了3塊對重塊和電梯補(bǔ)償鏈。

15時(shí)10分許，當(dāng)拆除完57-A電梯的14層電梯井內(nèi)的導(dǎo)軌時(shí)，李*正在關(guān)閉層門，聽到胡**用對講機(jī)說了一聲“落”，電梯轎廂就以很快的速度掉下去，隨后李*聽到電梯井內(nèi)發(fā)出“砰”的一聲巨響，接著又聽到連續(xù)的物體掉落聲，李*感覺出事了，立即乘坐旁邊的電梯下到1層，發(fā)現(xiàn)轎廂已墜落至電梯井底坑內(nèi)，1層轎廂門已變形打不開，呼叫里面的人員不答應(yīng)，并且從變形的轎廂門縫內(nèi)有血流出。現(xiàn)場的工人撥打了報(bào)警電話，隨后“120”、“119”、公安民警以及政府的工作人員均趕到了現(xiàn)場。17時(shí)許，消防救援人員破拆轎廂門，將劉*和胡**救出，經(jīng)“120”醫(yī)生現(xiàn)場檢查，劉*和胡**頭部破裂，已經(jīng)死亡。

（五）事故現(xiàn)場情況

1. 事故地點(diǎn)位于江北區(qū)石馬河街道金科10年城西區(qū)57棟（圖1），事發(fā)時(shí)間為15時(shí)10分許，天氣晴朗，氣溫30攝氏度左右。該樓棟為33層的居民住宅樓，電梯間并排3臺(tái)電梯，從樓棟廳門進(jìn)入方向順數(shù)第一、第二臺(tái)電梯可以正常使用，第三臺(tái)電梯停用（事故電梯）。

2. 事故電梯基本參數(shù)

3. 現(xiàn)場勘查情況

（1）道路邊堆積有拆除的對重塊、導(dǎo)軌、線纜（圖2、圖3）；

（2）轎廂位于井道底部，部分變形，轎門、轎壁、轎頂存在明顯破拆痕跡，轎廂內(nèi)有部分對重塊（圖4、圖5）；

（3）14層以上的轎廂和對重導(dǎo)軌均被拆除（圖6）

（4）機(jī)房內(nèi)設(shè)備電源線被拆除（圖7）；

（5）機(jī)房內(nèi)控制柜及線路被拆除（圖8）；

（6）松閘扳手和對講機(jī)位于驅(qū)動(dòng)主機(jī)旁（圖9）；

（7）該梯共6根曳引鋼絲繩，其中4根已脫離曳引輪輪槽，懸掛在主機(jī)機(jī)座槽鋼上（圖10）；

（8）毛*在33層頂部機(jī)房松閘操作方式（圖11）。

（六）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1. 人員傷亡情況

（1）死者劉*，男，漢族，46歲，身份證號：512928******** **14，時(shí)為順羽回收公司電梯拆除工人，公司為其購買有靈活就業(yè)人員意外傷害保險(xiǎn)。

（2）死者胡**，男，漢族，50歲，身份證號：512925**********15，時(shí)為順羽回收公司電梯拆除工人，公司為其購買有靈活就業(yè)人員意外傷害保險(xiǎn)。

2. 直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故發(fā)生后，杜*與死者劉*和胡**家屬分別達(dá)成協(xié)議，賠付劉*（含保險(xiǎn)）人民幣160萬元；賠付胡**（含保險(xiǎn)）人民幣140萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)工人立即撥打了“120”、“119”，并通知了杜*，杜*隨后趕到現(xiàn)場，小區(qū)物業(yè)金科智慧重慶分公司也立即向街道等相關(guān)單位進(jìn)行了報(bào)告，區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局、轄區(qū)派出所、石馬河街道等接報(bào)后及時(shí)趕往現(xiàn)場處置。經(jīng)消防救援人員現(xiàn)場破拆施救，將劉*和胡**從一層電梯井內(nèi)救出，“120”醫(yī)生現(xiàn)場檢查，劉*、胡**高墜后被掉落的對重塊砸中頭部和身體多部位，頭部破裂，已當(dāng)場死亡。

經(jīng)評估，在本次事故中，事故相關(guān)單位、政府有關(guān)部門及石馬河街道將事故逐級上報(bào)，符合要求，應(yīng)急響應(yīng)快速，預(yù)案啟動(dòng)及時(shí)，應(yīng)急措施得當(dāng)。

三、事故原因分析

事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請了重慶市特種設(shè)備檢測研究院的專家對正在拆除的電梯轎廂和對重塊墜落原因進(jìn)行了調(diào)查，并出具了《重慶江北石馬河街道金科10年城西區(qū)57棟電梯拆除亡人事故技術(shù)分析報(bào)告》（編號：QT15-2025****86），報(bào)告主要內(nèi)容如下：

經(jīng)分析，事發(fā)前，事故電梯狀態(tài)為：一是電梯電源和控制系統(tǒng)已經(jīng)被拆除，導(dǎo)致所有電氣保護(hù)裝置的保護(hù)功能失效；二是由于對重塊遭到了大量拆除，轎廂側(cè)和對重側(cè)原有的平衡狀態(tài)被打破，當(dāng)補(bǔ)償鏈被拆除后，進(jìn)一步破壞了轎廂側(cè)和對重側(cè)的平衡狀態(tài)。由于對重側(cè)失去重量補(bǔ)償，伴隨著轎廂持續(xù)向下位移，轎廂側(cè)與對重側(cè)的重力差不斷增大，重力失衡愈發(fā)明顯，當(dāng)拆除工作進(jìn)行到14層時(shí)，由于轎廂側(cè)與對重側(cè)的重力差超出制動(dòng)器制動(dòng)力矩范圍，導(dǎo)致轎廂向下滑落；三是轎廂滑落速度超過限速器下行電氣動(dòng)作速度，導(dǎo)致限速器電氣開關(guān)動(dòng)作（因電源和控制系統(tǒng)拆除導(dǎo)致保護(hù)功能失效），因缺乏足夠的潤滑和清潔造成限速器機(jī)械棘爪轉(zhuǎn)動(dòng)軸銷卡阻，導(dǎo)致限速器機(jī)械棘爪未動(dòng)作，限速器無法聯(lián)動(dòng)安全鉗使轎廂制停或減速；四是井道上部對重導(dǎo)軌已經(jīng)拆除，無法為對重架提供導(dǎo)向功能，導(dǎo)致對重架在沖頂過程中出現(xiàn)晃動(dòng)，當(dāng)對重架與井道頂板撞擊后，剩余對重塊由于未采取有效固定措施發(fā)生墜落。

通過上述分析：事故電梯大量對重塊和補(bǔ)償鏈的拆除，導(dǎo)致制動(dòng)器制動(dòng)力矩不足；對重導(dǎo)軌拆除、剩余對重塊未采取有效固定措施；限速器機(jī)械棘爪轉(zhuǎn)動(dòng)軸銷卡阻，無法聯(lián)動(dòng)安全鉗使轎廂制停或減速，導(dǎo)致電梯轎廂和對重塊墜落，是事故發(fā)生的原因。

（一）直接原因

死者劉*、胡**安全意識(shí)淡漠，冒險(xiǎn)作業(yè)。經(jīng)詢問了解工人拆除電梯的過程，結(jié)合專家出具的技術(shù)分析報(bào)告，本次事故的直接原因：一是劉*和胡**拆除了事故電梯大量對重塊和補(bǔ)償鏈，改變轎廂側(cè)和對重側(cè)原有的平衡狀態(tài)，且未采取有效措施固定對重框內(nèi)剩余對重塊，對重導(dǎo)軌拆除后也未采取補(bǔ)救措施，限速器機(jī)械棘爪轉(zhuǎn)動(dòng)軸銷卡阻，無法聯(lián)動(dòng)安全鉗使轎廂制停或減速；二是劉*和胡**在電梯轎廂頂從事高處作業(yè)時(shí)，未按規(guī)定使用安全帶。當(dāng)轎廂在14層作業(yè)后，突然發(fā)生墜落時(shí)，二人隨之墜落，且被沖頂后掉落的對重塊砸中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

1. 安全管理機(jī)制不健全。順羽回收公司未按照規(guī)定，設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或配備專兼職安全管理人員，未制定與公司實(shí)際情況相符合的安全生產(chǎn)管理制度。
2. 未對工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。順羽回收公司參與此次電梯拆除作業(yè)的6名工人均為臨時(shí)招聘，在4月22日上午進(jìn)場作業(yè)前，未按照規(guī)定對這6名工人進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致工人缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。
3. 未對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底。順羽回收公司和意能達(dá)電梯公司未針對此次電梯拆除工作，制定相應(yīng)的拆除施工方案和高空作業(yè)專項(xiàng)方案，也未對拆除工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，導(dǎo)致工人在作業(yè)中無章可循，對作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施不知曉，憑經(jīng)驗(yàn)擅自作業(yè)。此外，意能達(dá)電梯公司進(jìn)場施工前未按照《監(jiān)理質(zhì)量及安全交底》要求向監(jiān)理單位建北公司報(bào)備。
4. 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。事發(fā)時(shí)，順羽回收公司管理人員杜*、杜*均不在現(xiàn)場，意能達(dá)電梯公司項(xiàng)目經(jīng)理彭*雖在現(xiàn)場，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除拆除工人劉*、胡**在電梯轎廂頂進(jìn)行高處拆除作業(yè)時(shí)，拆除事故電梯大量對重塊和補(bǔ)償鏈，改變了轎廂側(cè)和對重側(cè)平衡，且未采取有效措施固定對重框內(nèi)剩余對重塊，對重導(dǎo)軌拆除后也未采取補(bǔ)救措施，限速器機(jī)械棘爪轉(zhuǎn)動(dòng)軸銷卡阻，無法聯(lián)動(dòng)安全鉗使轎廂制停或減速以及未采取有效措施防止電梯轎廂和人員墜落的安全隱患。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

1. 死者劉*，安全意識(shí)淡漠，拆除事故電梯大量對重塊和補(bǔ)償鏈，改變轎廂側(cè)和對重側(cè)原有的平衡狀態(tài)，且未采取有效措施固定對重框內(nèi)剩余對重塊，對重導(dǎo)軌拆除后也未采取補(bǔ)救措施；在電梯轎廂頂從事高處作業(yè)時(shí)，未按規(guī)定使用安全帶，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2. 死者胡**，安全意識(shí)淡漠，拆除事故電梯大量對重塊和補(bǔ)償鏈，改變轎廂側(cè)和對重側(cè)原有的平衡狀態(tài)，且未采取有效措施固定對重框內(nèi)剩余對重塊，對重導(dǎo)軌拆除后也未采取補(bǔ)救措施；在電梯轎廂頂從事高處作業(yè)時(shí)，未按規(guī)定使用安全帶，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的人員

1. 杜*，順羽回收公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。在工作中，未嚴(yán)格履行崗位安全管理責(zé)任，未對現(xiàn)場拆除工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，4月22日，未在電梯拆除施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)、第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；”之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3. 杜*，順羽回收公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司的全面工作，是公司的主要負(fù)責(zé)人未制定本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定的《安全作業(yè)管理制度》與實(shí)際情況不相符合，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)和第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3. 彭*，意能達(dá)電梯公司項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。在工作中，未嚴(yán)格履行崗位安全管理責(zé)任，事故發(fā)生時(shí)，雖然在電梯拆除施工現(xiàn)場，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除拆除工人冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；”之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4. 車*，意能達(dá)電梯公司法定代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面工作，是公司的主要負(fù)責(zé)人。在工作中，未嚴(yán)格履行崗位安全管理責(zé)任，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的單位

1. 順羽回收公司，作為本次電梯更新工程項(xiàng)目的拆除施工單位。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：安全管理機(jī)制不健全、未對現(xiàn)場拆除工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未建立隱患排查治理制度，未對拆除工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，事故發(fā)生時(shí)電梯拆除施工現(xiàn)場無管理人員進(jìn)行安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款“前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位，從業(yè)人員超過一百人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。”、第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。……”、第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝、動(dòng)火、臨時(shí)用電以及國務(wù)院應(yīng)急管理部門會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。”、第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”、第四十六條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。”之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

2. 意能達(dá)電梯公司，作為本次電梯更新工程項(xiàng)目的承包單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：未對拆除工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。……

建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（四）監(jiān)管單位監(jiān)管履職情況

石馬河街道。在工作中，一是堅(jiān)持黨工委會(huì)議、行政辦公會(huì)議專題研究安全生產(chǎn)工作，組織各行業(yè)科室、各社區(qū)、企業(yè)、相關(guān)單位每季度召開安全生產(chǎn)、防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)和消防工作會(huì)議；二是制定并落實(shí)了《石馬河街道2025年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，黨政主要領(lǐng)導(dǎo)和班子成員，均按要求開展了安全檢查，并督促問題整改；三是對物業(yè)小區(qū)開展了安全檢查，聘請第三方安全生產(chǎn)專家對物業(yè)領(lǐng)域頂樓放水試壓、滅火器是否過期、室內(nèi)外消防栓是否正常等方面進(jìn)行了重點(diǎn)檢查；四是聘請第三方安全生產(chǎn)專家對轄區(qū)各社區(qū)網(wǎng)格員、各物業(yè)公司項(xiàng)目經(jīng)理，各學(xué)校、醫(yī)院、工地、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、農(nóng)貿(mào)市場安全負(fù)責(zé)人進(jìn)行了為期2天的安全隱患排查技能培訓(xùn)；五是組織轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了安全警示教育培訓(xùn)；六是對轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)和物業(yè)小區(qū)應(yīng)急演練工作進(jìn)行了督促指導(dǎo)；七是向轄區(qū)居民分發(fā)了宣傳橫幅、海報(bào)、通告等各類宣傳資料。

五、事故防范措施意見

為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，上述事故相關(guān)單位應(yīng)從此次事故中吸取教訓(xùn)，在以后的工作中，應(yīng)從以下方面采取預(yù)防措施：

（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立“以人為本”的思想，把安全生產(chǎn)工作納入重要議事日程。

（二）相關(guān)單位要切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，認(rèn)真制定并嚴(yán)格督促作業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，避免事故發(fā)生。

（三）區(qū)市場監(jiān)管局和區(qū)住房城鄉(xiāng)建委要針對老舊電梯更新工作的實(shí)際情況，結(jié)合現(xiàn)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強(qiáng)對老舊電梯更新拆除期間的監(jiān)管配合，避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)，切實(shí)履行好監(jiān)管職責(zé)。要加強(qiáng)警示教育，督促相關(guān)企業(yè)舉一反三，強(qiáng)化對施工現(xiàn)場的安全管理。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，指導(dǎo)和督促企業(yè)不斷完善和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，要采取有針對性的監(jiān)督措施，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

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江北石馬河金科10年城57棟3臺(tái)電梯更新工程

“4·22”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

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