2024年9月15日9時50分許,在江北區五里店街道培新小學校內,鄭州天彩電子技術有限公司在組織安裝操場主席臺LED顯示屏散熱空調過程中,發生一起高處墜落事故,造成空調安裝工人秦**頭部受傷,經120現場搶救無效死亡。
事故發生后,根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《重慶市安全生產條例》等有關法律法規之規定,成立了由江北區應急管理局牽頭,區政府辦公室、區公安分局、區教委、區總工會等為成員的江北五里店鄭州天彩電子技術有限公司“9·15”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱調查組),并邀請了江北區檢察院、河南省鄭州市金水區應急管理局派員參與事故調查工作。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,經過現場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡情況,認定了事故性質、責任單位及個人,并提出了處理意見及防范事故再次發生的措施建議。
經調查認定,江北五里店鄭州天彩電子技術有限公司“9·15”一般高處墜落事故是一起因工人安全意識淡漠,違章冒險作業,事故單位安全管理機制不健全,未審核工人作業資格,未向工人提供勞動防護用品,未及時發現和消除事故隱患造成的一般生產安全責任事故。現將有關情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故發生單位情況
1. 基本情況
鄭州天彩電子技術有限公司(以下簡稱:鄭州天彩),類型:有限責任公司(自然人投資或控股),統一社會信用代碼:914101**********55,法定代表人:李**,注冊資本:壹佰萬圓整,成立日期:2010年6月29日,住所:河南省鄭州市金水區**路**號**小區**號商住**層**號,經營范圍:一般項目:技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;軟件開發;電子專用材料研發;電子專用材料制造;電子專用設備銷售;電子產品銷售;信息系統集成服務;電子測量儀器銷售;安全技術防護系統設計施工服務;計算機軟硬件及外圍設備制造;計算機軟硬件及輔助設備零售;辦公設備銷售;辦公用品銷售;合成材料銷售;照明器具銷售;照明器具制造;智能輸配電及控制設備銷售;對外承包工程;集成電路芯片設計及服務;音響設備銷售;音響設備制造;金屬結構銷售;計算機及辦公設備維修;電氣設備修理;儀器儀表修理;電子、機械設備維護(不含特種設備);顯示器件制造;電子專用設備制造;電子元器件制造;顯示器件銷售;工業自動控制系統裝置制造;電子專用材料銷售;集成電路芯片及產品銷售;電力電子元器件制造;文化場館用智能設備制造;貨物進出口;技術進出口(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。
2. 安全管理情況
鄭州天彩主要是法定代表人負責;公司未設置安全生產管理機構和配備專兼職安全管理人員;公司無人取得相應的安全生產知識和管理能力考核合格證書。公司制定了《安全管理制度》《施工安全管理制度》《安全檢查制度》《安全例會制度》《安全教育培訓制度》等。
(二)事故相關單位及相關人員情況
1. 重慶市江北區培新小學校(以下簡稱:培新小學)。
2. 北京中鐵建建筑科技有限公司(以下簡稱:北京中鐵建,法人獨資),具有《建筑業企業資質證書》(資質類別及等級:電子與智能化工程專業承包貳級,證書編號:D21*****82)和《安全生產許可證》(許可范圍:建筑施工;編號:[京]JZ安許證字[2021]01***4)。
3. 成都汶徠科技有限公司(以下簡稱:成都汶徠,自然人投資或控股)。
4. 京東方藝云科技有限公司(以下簡稱:京東方藝云,外商投資、非獨資),具有《建筑業企業資質證書》(資質類別及等級:電子與智能化工程專業承包貳級,證書編號:D24*****13)和《安全生產許可證》(許可范圍:建筑施工;編號:[湘]JZ安許證字[2022]00***9)。
5. 鄭州天彩(自然人投資或控股)。
6. LED安裝工人:杜**(持有高處作業證和焊工證)、韓**、王*。
7. 空調安裝工人:孔**、董**、秦**(死者,孔**找的工人),經查,3人無特種作業(高處作業)資格。
(三)合同情況
1. 2024年7月3日,培新小學(需方)通過政府招標(采購計劃編號:JBQ******68)與北京中鐵建(供方)簽訂《培新小學教學信息化設施設備采購合同》,合同內容包括辦公、教學等軟硬件設施設備、室內LED顯示屏和學校操場主席臺LED顯示屏及散熱空調、各類輔材輔料以及各類設施設備安裝施工等,合同金額**元(含稅)。合同價包含:貨物、技術資料、運輸費、安裝費(含與投標產品所需的所有相關輔材和人工費用)等,該項目屬于“交鑰匙”工程。
2. 2024年8月8日,北京中鐵建(需方)與成都汶徠(供方)簽訂《重慶培新小學教學信息化設備采購合同》,合同金額**元(含稅)。雙方還簽訂《物資供方健康安全和環保調查函》《重點施加影響單位健康安全和環境管理協議》《誠信合規協議》。
3. 2024年8月14日,成都汶徠(甲方)與京東方藝云(乙方)簽訂《整機購銷合同》,合同內容為室內LED顯示屏、學校操場主席臺LED顯示屏及散熱空調、各類輔材輔料以及安裝施工等,合同金額**元。
4. 2024年8月30日,京東方藝云(需方)與鄭州天彩(供方)簽訂《采購合同》,合同內容為向溉瀾溪、華新路鳴、培新小學提供LED顯示屏、散熱空調、輔材輔料及安裝施工等,合同金額**元(其中培新小學**元)。
(四)事故經過
鄭州天彩公司簽訂了LED顯示屏《采購合同》后,2024年9月6日,該公司銷售人員陳*通過微信和電話與長期合作安裝LED顯示屏的自然人杜**聯系,讓杜**到培新小學安裝LED顯示屏,安裝費用** 元(不包括空調安裝費用),杜**同意(雙方未簽訂合同)。2024年9月9日,杜**等3名安裝LED顯示屏的工人自行開車從鄭州到達重慶,9月10日開始在培新小學安裝LED顯示屏。
培新小學操場主席臺LED顯示屏需要安裝4臺散熱空調,由于杜**等工人不會安裝空調,陳*讓杜**去找工人進行空調安裝。9月11日,杜**通過58同城平臺尋找空調安裝工人,自然人孔**(微信號:o142*****08,微信名:重慶空調移機)與杜**聯系了空調安裝事宜,并報價每臺空調安裝費**元,材料費(空調冷凝銅管)每米為**元。杜**當即將空調安裝報價情況通過微信匯報給了陳*,陳*同意了此報價,明確空調安裝完成后,按照實際發生費用予以報銷(鄭州天彩、杜**未與孔**簽訂安裝合同)。孔**當天中午12時30分許到培新小學查看了安裝現場的情況。孔**在之后通知董**和秦**一起來安裝空調。在此期間,直到事故發生,鄭州天彩和杜**均未審查孔**等空調安裝工人是否具備相應從業資格(家用和類似用途空調器安裝規范GB17790-2008 3.6條:專業安裝人員熟練掌握安裝工藝操作流程,具有一定的制冷專業基礎知識、電氣安全基礎知識、技術經驗和空調器安裝從業資格證書,并被授權以安全的方式完成空調器安裝任務的人員)、高處作業證。
2024年9月15日8時30分許,孔**和其找來的工友董**、秦**到達培新小學操場主席臺開始安裝空調,其中,董**在操場上給空調冷凝銅管包敷保溫材料,孔**和秦**站在用于安裝維護LED顯示屏的鍍鋅鋼管架二層維護平臺上,安裝空調室內機掛板(二層維護平臺離地面高約4米),二人作業時未戴安全帽、未系安全帶。9時50分許,孔**和秦**在安裝室內機掛板時,秦**不慎踩空從二層維護平臺掉落至地面,頭部出血,呼叫其不應答,現場其他工人立即撥打了120,幾分鐘后,120趕到現場,對秦**進行了搶救,但搶救無效,宣布其當場死亡。
(五)事故現場情況
經現場勘查和詢問現場工作人員,事故地點位于江北區五里店街道培新小學操場主席臺,事發時間為上午9時50分許,天氣晴朗,氣溫40度以上。
培新小學操場主席臺背景墻處準備安裝LED顯示屏,事發時已搭設好擬安裝LED顯示屏的鍍鋅鋼管架,鍍鋅鋼管架用“工字鋼”固定在背景墻上,鋼管架長約10米,高約6米。在鋼管架離地高約4米左右的位置,設置有第二層維護平臺,維護平臺長約9.5米,寬約0.7米;維護平臺后側緊靠背景墻,前側未設置防護欄。第二層維護平臺上方的背景墻上有安裝好二個空調室內機掛板,第三個掛板(從右向左)未安裝完成,呈傾斜狀。
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事故現場圖
(六)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1. 人員傷亡情況
死者秦**,男,漢族,37歲,身份證號:371522**********12,戶籍地:山東省莘縣**鎮**村**號,時為孔**找來的空調安裝工人。
2. 直接經濟損失情況
事故發生后,相關單位與死者秦**家屬達成協議,賠付了150.6萬元。
二、事故應急處置及評估情況
事故發生后,現場作業工人立即開展施救,并撥打了120,并向公司和培新小學進行了報告,培新小學向行業主管部門進行了報告,區公安分局、區教委、區應急管理局、五里店街道等接報后及時趕往現場處置。經120現場搶救和檢查,秦**已無生命特征。
經評估,在本次事故中,事故相關單位、政府有關部門及五里店街道將事故逐級上報,符合要求,應急響應快速,預案啟動及時,應急措施得當。上述單位接報后立即派工作人員趕赴事故現場,開展救援工作,并積極開展了事故善后和調查工作。
三、事故原因分析
(一)直接原因
死者秦**安全意識淡漠,違章冒險作業。秦**在無高處作業的相關資格的情況下,在高約4米的維護平臺上從事空調安裝作業,未使用任何勞動防護用品,當其不慎發生墜落時,未得到保護,導致本次事故發生。
(二)間接原因
1. 安全管理機制不健全。鄭州天彩未按照規定,設置安全管理機構或配備專兼職安全管理人員,公司從業人員不具備相應的安全生產知識和管理能力,導致公司制訂的安全管理制度和措施無法得到有效落實。
2. 未審核作業工人資格。經查,孔**、董**、秦**3名空調安裝工人沒有空調安裝相應從業資格和高處作業證。鄭州天彩在組織培新小學主席臺LED散熱空調安裝過程中,未審核孔**、董**、秦**3名安裝工人是否具備相應的作業資格。
3. 未向工人提供勞動防護用品。9月15日,孔**、董**、秦**3人到達培新小學開始作業后,鄭州天彩未向3人提供安全帶、安全帽等任何勞動防護用品。
4. 未及時發現和消除事故隱患。鄭州天彩未安排管理人員在作業現場進行安全管理,未及時發現和消除孔**、秦**在離地面約4米高的維護平臺上作業時沒有佩戴安全帽、安全帶等勞動防護用品的事故隱患。
四、對有關責任人員和責任單位的處理意見
(一)建議免于追究責任的人員
秦**,在無高處作業的相關資格的情況下,在高約4米的維護平臺上從事空調安裝作業,且未使用任何勞動防護用品。對本次事故負有直接責任。
鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的人員
李**,鄭州天彩法定代表人,負責公司的全面工作,是公司的主要負責人。在工作中,未認真履行職責,未有效督促、檢查安全生產工作,未及時發現和消除工人違章作業的事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項“組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患”之規定,對本次事故負有責任。
建議區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的單位
鄭州天彩電子技術有限公司,作為培新小學操場主席臺LED顯示屏的供貨方和安裝單位,未嚴格落實安全生產主體責任:安全管理機制不健全、未審核作業工人資格、未向工人提供勞動防護用品、未及時發現和消除安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第二款“前款規定以外的其他生產經營單位,從業人員超過一百人的,應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員;從業人員在一百人以下的,應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員。”、第三十條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,方可上崗作業。”、第四十五條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。”、第四十一條第二款“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。……”之規定,對本次事故負有責任。
建議區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
? ? (四)監管單位履職情況
經查,區教委作為行業監管部門,一是區委教育工委定期召開安全工作會議,學習習近平總書記關于安全生產的重要論述,定期向區政府常務會議匯報學校安全工作,分析學校安全形勢,研究解決學校安全工作的困難和問題;二是按照《江北區校園安全穩定重點工作負面清單制度(試行)》對發生安全生產事故的學校嚴格考核扣分;三是區教委主要領導及分管領導定期主持召開安全穩定工作例會和專題工作會,對全區校園安全工作進行風險研判和總體部署;四是印發、轉發了《江北區教育系統安全生產治本攻堅三年行動方案(2024-2026年)的通知》《江北區校園安全穩定重點工作負面清單制度(試行)》《關于自行組織有限“有限空間”施工作業宣傳教育及培訓的通知》《江北區中小學幼兒園“珍愛生命·預防溺水”專項行動工作方案》《教育部辦公廳關于印發〈教育系統重大事故隱患判定指南〉的通知》等安全方面的文件;五是按照《2024年教育系統安全監督檢查計劃》,委領導和科室以“聯片包干”的形式在每學期的開學和期末對各校園開展安全大排查大整治;六是聘請消防、校園安全管理等各領域專家開展了教育系統安全培訓。未發現相關監管人員監管履職不到位的情況。
五、事故防范措施意見
為了避免和預防類似事故再次發生,上述事故相關單位應從此次事故中吸取教訓,在以后的工作中,應從以下方面采取預防措施:
(一)認真貫徹執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,牢固樹立“以人為本”的思想,把安全生產工作納入重要議事日程。
(二)相關單位要切實履行企業安全生產主體責任,健全安全生產責任制,加強安全教育培訓,切實提高全員安全生產意識,強化作業現場安全管理工作,嚴格督促作業人員執行安全生產操作規程,嚴格落實隱患排查治理制度,及時發現和消除事故隱患,避免事故發生。
(三)區教委,在今后的工作中,要加強警示教育,督促相關企業舉一反三,強化對施工現場的安全管理。要進一步加大安全生產監管力度,指導和督促企業不斷完善和落實安全生產責任制,要采取有針對性的監督措施,強化企業安全生產主體責任落實,嚴防類似事故的發生。???????
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